目前醫界對於類風濕性關節炎的治療藥物，可以分為三大類： (一)非類固醇的抗炎藥物 (NSAIDs)：包括各種抗炎藥物，國內較常用Indocid、Feldene、Voltaren、Relifex、Naproxen、Sulindac、Surgam、Tilcotil、Celebrex、Mobic、Vioxx等，各有其特性及優缺點。一般而言，胃潰瘍和胃病變是最常見的副作用。 (二)疾病調節抗風濕藥物 (Disease-modifying anti-rheumatic drugs , DMARDs)：由於自體免疫疾病是一種慢性且對身體的各種器官具破壞性的疾病，為了阻止器官進一步被破壞，遂有DMARDs藥物的發展。DMARDs之所以有很多種，主要是因為它們每一種藥物的個別的作用機轉都不一樣，各有各的優缺點，依病情的變化，醫師也會作不同的選擇，使用單一種或合併多種藥物使用，最終的目的是控制住病情，讓器官不再破壞且能保有它們原有的功能。屬於DMARDs的藥物包括如Hydroxychloroquine（奎寧，商品名Plaquenil）、Sulfasalazine (商品名salazopyrin)、Azathioprine (商品名Imuran)、Cyclosporin （環孢靈素，商品名 Neoral）、Leflunomide (商品名Arava)、Cyclophosphamide (商品名Endoxan 或Cytoxan)。 (三)生物製劑 (Biological Agents)：主要是用來抑制體內發炎反應物質-如腫瘤壞死因子(TNFα)或IL-1等胞泌素-的作用而發展出來的，為生物科技所研發出來的蛋白質製劑，而不是一般的 "藥" ，因此一般把他們歸類到所謂的生物製劑(Biological Agents)的項次裡。如同DMARDs一樣，它也具有免疫調節的作用。與其他DMARDs最大的不同點是，它所作用的對象十分明確，且對細胞一般正常的運作並不會有影響，屬於選擇性的免疫抑制劑。 生物製劑是RA未來的重要藥物 類風濕性關節炎病友們的用藥，大多是2~3種的DMARDs，也就是MTX、奎寧、環孢靈素、Imuran...等搭配使用，再加上非類固醇的抗炎藥物（NSAIDs）或是類固醇(美國仙丹)，許多人的病情透過這些藥物，可以控制的不錯，而隨著科技的進步，新一代類風濕性關節炎藥物，也就是抗腫瘤壞死因子的生物製劑，由於藥效作用快等特點，臨床測試的效果相當不錯，可望成為類風濕性關節炎新一代的救星。 本文主要介紹三種生物製劑－Etanercept (商品名Enbrel)、Infliximab (商品名 Remicade)、Anakinra（商品名Kineret） ◆ Etanercept (商品名Enbrel) 主要是抑制體內重要的發炎反應物質-腫瘤壞死因子(TNFα)-的作用，與其他DMARD最大不同是，Etanercept 所作用的對象十分明確，且對細胞一般正常的運作並不會有影響，屬於選擇性的免疫抑制劑。藥效作用很快，大部份病人可在1-2星期發揮作用。 此藥目前只有針劑，每週皮下注射兩次（如同注射胰島素），半衰期約3天。副作用包括注射部位紅腫（持續注射約3個月後消失）、促使體內產生抗核抗體（紅斑性狼瘡相關抗體）、增加敗血症患者的死亡率... 等等。美國食品藥物管理局建議，對容易得到感染如肺炎或蜂窩組織炎的患者，盡可能不要使用。 ◆ Infliximab (商品名 Remicade) 使用Infliximab與使用Etanercept的目的一樣，主要是抑制腫瘤壞死因子的作用。Infliximab是一種融合的抗體，包含老鼠的抗人體腫瘤壞死因子抗體的變異部位和人體的免疫球蛋白G的一部份所做成，這種抗體的作用主要是用來中和由細胞所分泌出來的或附著在細胞表面的腫瘤壞死因子。如此，可以有效的減少腫瘤壞死因子所引起的免疫反應。 此藥一般是以靜脈注射的方式給予，可每月予每公斤3毫克或每兩個月月予每公斤10毫克的方式處方，副作用包括頭痛、呼吸不暢、及少數有血壓低的情形。此藥在初步的臨床測試中有不錯的效果，若與Methotrexate合用，效果更佳。 ◆ Anakinra（商品名Kineret） 這個利用基因工程合成的新一代生物製劑, 最近才獲得美國FDA 核准上市。 Kineret主要的作用是藉著與第一型interleukin （簡稱IL-1）的受器 (IL-1R) 結合，阻斷了這個在人體發炎與免疫反應中扮演重要角色的胞泌素。 IL-1通常是回應發炎刺激來源而生成，引發後續的免疫反應，同時媒介發炎反應。 IL-1的受器 ，也就是它發揮作用的活性部位，普遍的分布在全身各器官與組織。IL-1可能帶來的作用很多，包括滑膜炎及骨腐蝕。Kineret的作用就是當作IL-1受器的拮抗劑，藉此減少類風濕性關節炎病人的滑膜炎及骨破壞。 目前六月在台灣經衛生署核可的是Enbrel，由於價格昂貴，且有其一定的副作用，因此需經過詳細的評估，才可通過健保局的規定，且對病友們的病情，使用最符合需求的處方。 申請使用 Enbrel 之健保規範條件 依中央健保局九十二年三月規定：Enbrel限內科專科醫師且具有風濕病專科醫師證書者使用於類風濕關節炎病患，且經事前審查核准後使用。此外，尚需同時符合以下三點方可使用： 1. 病患須符合美國風濕病學院1987年類風濕關節炎分類標準的診斷條件 2. 連續活動性的類風濕關節炎： 28處關節疾病活動度積分 ( Disease Activity Score, DAS 28)須大於 5.1。此評分須連續二次，時間相隔至少一個月以上，並附當時關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告輔証。 亦即是病程需處於「活動期」(週邊關節會感到腫脹而僵硬，有紅.腫.熱.痛的現象，稍一使力即感不適，即顯示關節正受發炎反應所侵犯)，若病友的病程處於「緩解期」(即沒有紅.腫.熱.痛現象)，則此藥效果較不佳。 至於DAS 28的評分方式，簡言之就是對兩側肩關節、手肘、手腕、手的掌骨指骨間關節、手的近端指骨關節、膝關節的『觸痛』、『腫脹』情形的關節發炎狀況，及全身的健康狀況作評估。 3. 標準疾病修飾抗風濕病藥物(DMARDs)療法失敗 ： 病患曾經接受至少兩種DMARDs (Methotrexate為基本藥物，另一藥物必須包括肌肉注射之金劑、hydroxychloroquine、sulfasalazine、D-penicillamine、azathioprine、leflunomide中之任何一種) 之充分治療，而仍無明顯療效。 其中，『充分治療』的定義為：DMARD藥物治療時間，必須至少6個月以上，而其中至少二個月必須達到標準目標劑量 ( standard target dose)。 若病患因DMARDs藥物毒性無法忍受，以致無法達到上項要求時，DMARDs劑量仍需達治療劑量 ( therapeutic doses) 連續2個月以上。『無明顯療效』的定義為：經上述定義之充分治療後，DAS28疾病活動度積分下降幅度小於或等於1.2，或積分仍大於3.2，視為標準DMARD療法失敗。 須排除 Enbrel 使用的情形 應參照藥物仿單，重要之排除使用狀況包括： A.懷孕或正在授乳的婦女 B.活動性感染症之病患 C.具高度感染機會的病患，包括： * 慢性腿部潰瘍之病患 * 先前曾患有結核病(先前曾患有TB的患者，如果已經接受過完整療程的抗結核藥物治療，仍可接受治療，但應進行詳細的評估，以免結核病再度復發；而在開始治療之前，亦應考慮患者的危險/效益比) * 過去12個月內曾有感染性關節炎者 * 有人工關節感染，若該人工關節未除去前，不可使用 * 頑固性或復發性的胸腔感染症 * 具有留置導尿管者 D. 惡性腫瘤或癌前狀態之病患 * 但不包括已經接受過充分治療達10年以上的惡性腫瘤 E.多發性硬化症(multiple sclerosis) 須停止 Enbrel 治療的情形 使用Enbrel後仍須每三個月申報一次；內含DAS28積分，使用藥物後之療效、副作用或併發症。如果發生下列現象應停止治療： A.療效不彰： * 經過3個月治療後DAS28總積分下降程度小於1.2，或DAS28總積分仍大於3.2者。 B.不良事件，包括： * 惡性腫瘤 * 該藥物引起的嚴重毒性 * 懷孕(暫時停藥即可) * 嚴重間發性感染症(暫時停藥即可) 不是每位 RA 病患都適用 由上可知，生物製劑雖有藥效快、療效顯著、治療有效間很長、且一般而言耐受性良好的特點，但並不是人人都適合使用，且仍有其一定的副作用。一般而言，若是對於現有藥物反應良好的話，使用生物製劑不會是比較好的選擇，反而增加了副作用的風險，因此病友們可詢問醫師，請醫師來做評估，用最適當的藥物，對於疾病活動性作最好的控制，以達到最佳的生活功能。