台中榮民總醫院過敏免疫風濕科　陳得源 主任



2011年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕聯盟(EULAR)共同研議了最新的類風濕性關節炎治療指引，其中特別提到了患者也應參與療程的選擇與決策。藉由了解自己的疾病指標，並與醫師一起設定治療目標，對抗疾病的漫漫長路可以走得更積極、更有方向。
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類風濕性關節炎的治療目標是甚麼呢？主要有減輕症狀、預防關節破壞、回復正常生活及社交活動。這些目標都有對應的評量標準來量化，例如：「緩解」就是衡量關節症狀與生活功能的指標，也是目前公認最重要的指標。2011年ACR及EULAR共同制定的「緩解」最新定義：關節腫脹數目、關節疼痛數目、病患整體自評分數皆≦1，或是CDAI臨床疾病活動度指標(註)分數≦2.8。
 
要達成治療目標，最直接有效的方法就是抑制發炎反應。類風濕性關節炎的病理機制複雜(圖一)，有的患者僅需傳統藥物如類固醇、疾病修飾藥物就可以有良好的效果，也有的患者試過多種藥物仍無法控制疾病。由於醫學研究的進步，目前已發現有一些方法可以協助判斷患者治療的預後結果，例如血清中類風濕性因子(RF)、以及抗環瓜胺酸抗體(anti-CCP)等檢測，提供醫生及患者在選擇治療製劑時的參考，讓病人可以使用合適的藥品來控制病情，這也就是目前正推廣的個人化醫療概念。
 
圖一、類風濕性關節炎的自體免疫病理機轉
 


類風濕性關節炎的治療，特別是頑固型的患者，在生物製劑問世之後，有了長足的進展；不再是「通殺」式的抑制發炎，而是選擇性的作用在某些特別的細胞。就像傳統藥物一樣，生物製劑也不是對每一個人都有效，例如約有30%的患者使用抗腫瘤壞死因子治療是無效或因副作用而無法使用。此類病患通常會轉而使用不同作用機轉的生物製劑，例如B細胞標靶治療製劑之莫須瘤以及今年7月衛生署核准的全新作用機轉的生物製劑安挺樂上市。安挺樂（ACTEMRA）是一個抗介白質六接受體(anti-IL-6R) 的人類化抗體，用以阻斷介白質六(IL-6)促發炎激素的作用(圖二)，它是由日本研發治療類風濕性關節炎的新藥，可以同時多管齊下抑制免疫發炎反應、滑膜增生及關節侵蝕。使用方式為每個月打一次點滴，每次大約一個小時。在臨床試驗以及他國使用經驗中，使用4週後就可以感受到症狀改善，並且在達到「緩解」的效果尤佳；使用半年後，有三分之一的類風濕性關節炎患者達到緩解；一年後則有超過50%的患者達到緩解，並可持續維持五年以上。另外，過去研究也發現類風濕性關節炎患者體內的IL-6濃度與患者的貧血及疲倦症狀有相關，因此根據臨床試驗結果顯示使用「安挺樂」治療也能改善患者的貧血及疲倦症狀，使患者整體的生活品質獲得顯著提升。


圖二 ACTEMRA的作用機轉



目前中華民國風濕病醫學會推廣123達標治療新概念：每「1」個月回診評估、須達到「2」個治療目標(疾病緩解及生活品質最佳化)、「3」個月未達標即調整用藥。「緩解」是一個動態的概念，除表示症狀消失或是壓制到低度表現之外，還需要持續維持在這樣理想的狀態。為了達到理想的治療目標，新藥的加入將可幫助醫師及病人達成個人化醫療之目標。
 
註：CDAI=(28痛關節計數) + (28腫關節計數) + 病患整體自評+ 醫師整體評估